FAKTORI RIZIKA
Nasljedni rak debelog crijeva je rjeđi (oko 5 do 10 %) i javlja se kad se genske mutacije ili promjene prenose unutar obitelji s jedne generacije na drugu. Oko 10 – 15 % slučajeva raka debelog crijeva dijagnosticira se kod osoba s obiteljskom poviješću raka debelog crijeva. Češće, uzrok raka debelog crijeva nije poznat. Slijedeći čimbenici mogu povećati rizik od nastanka raka debelog crijeva:
Dob – rizik od raka debelog crijeva raste kako ljudi stare. Iako se rak debelog crijeva može javiti i kod mlađih osoba, većina slučajeva raka debelog crijeva javlja se kod osoba starijih od 50 godina.
Spol – muškarci imaju nešto veći rizik od razvoja raka debelog crijeva od žena
Obiteljska povijest oboljenja od raka debelog crijeva – ako osoba ima obiteljsku povijest oboljenja od raka debelog crijeva tada je rizik od nastanka ove zloćudne bolesti skoro dvostruko veći. Oko 5 do 6% slučajeva raka debelog crijeva povezano je s naslijeđenim genetskim mutacijama koje povećavaju rizik od raka. Osobe koje imaju obiteljsku povijest oboljenja od raka debelog crijeva trebale bi provesti genetsko savjetovanje u vezi mogućeg genetskog testiranja kako bi se eventualno otkrila genetska mutacija.
Rijetka nasljedna stanja – članovi obitelji s ovim nasljednim stanjima imaju veći rizik od nastanka raka debelog crijeva. To uključuje:
- Lynch sindrom ili nasljedni nepolipozni rak debelog crijeva
- Obiteljska adenomatozna polipoza
- Gardnerov sindrom itd.
Upalna bolest crijeva (ulcerozni kolitis, Chronova bolest) – osobe s ovim stanjima mogu razviti kroničnu upalu debelog crijeva, što povećava rizik od nastanka raka debelog crijeva.
Adenomatozni polipi (adenomi) – polipi nisu rak, ali neke vrste polipa koji se nazivaju adenomi mogu se s vremenom razviti u rak debelog crijeva. Polipi se često mogu u potpunosti ukloniti tijekom kolonoskopije.
Osobna povijest određenih vrsta raka – osobe koje su već imale dijagnozu raka debelog crijeva, raka jajnika ili raka maternice imaju veću vjerojatnost da će im se razviti rak debelog crijeva.
Tjelesna neaktivnost i pretilost – osobo koje vode neaktivan način života što znači da puno sjede te osobe koje imaju prekomjernu tjelesnu težinu ili su pretile mogu imati povećan rizik od nastanka raka debelog crijeva.
Hrana – Studije pokazuju da osobe koje konzumiraju veće količine crvenog mesa i mesnih prerađevina imaju veći rizik od nastanka ove bolesti.
Pušenje – Pušači u odnosu na nepušače imaju veću vjerojatnost nastanka raka debelog crijeva
Prevencija
Iako ne postoji dokazani način za potpunu prevenciju raka debelog crijeva može se smanjiti rizik od nastanka ove zloćudne bolesti:
Osim uklanjanja polipa tijekom kolonoskopije (screening) rizik od nastanka raka debelog crijeva može se smanjiti i na slijedeće načine:
- Aspirin i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi – neka istraživanja pokazuju da ovi lijekovi mogu smanjiti razvoj polipa kod osoba s poviješću raka debelog crijeva ili polipa. Međutim, redovita uporaba ovih lijekova može dovesti do krvarenja sluznice želuca i krvnih ugrušaka što može dovesti do moždanog ili srčanog udara. Dakle, prije upotrebe ovih lijekova svakako bi trebalo razgovarati s liječnikom o rizicima i dobrobitima redovitog uzimanja aspirina
- Upravljanje tjelesnom težinom – postoji dokazi koji povezuju veću tjelesnu težinu s većim rizikom od razvoja raka debelog crijeva. Zdrava prehrana jedan je od najboljih načina kako poboljšati svoje zdravlje i smanjiti rizik od nastanka raka. Također može pomoći u održavanju zdrave tjelesne težine ili mršavljenju ako je potrebno
- Biti fizički aktivan – tjelesna aktivnost može smanjiti rizik od nastanka raka debelog crijeva. Preporuka za odrasle osobe je 150 do 300 minuta tjelesne aktivnosti umjerenog intenziteta tjedno ili 75 do 150 tjelesne aktivnosti jakog intenziteta tjedno ili kombinacija navedenog. Djeca i mladi trebali bi imati najmanje 1 sat aktivnosti umjerenog ili jakog intenziteta svako dan
- Upravljanje izborom hrane – prehrana bogata voćem i povrćem, a siromašna crvenim mesom može pomoći u smanjenju rizika od nastanka raka debelog crijeva. Neke su studije otkrile da osobe koje uzimaju dodatke kalcija i vitamina D također imaju manji rizik od nastanka raka debelog crijeva
Probir (screenig)
Probir ili screenig predstavlja primjenu testova za otkrivanje određenih vrsta raka kod osoba kod kojih se još nisu pojavili znakovi ili simptomi bolesti. Ciljevi probira su:
- Smanjiti broj osoba koje umiru od raka
- Smanjiti broj osoba kod kojih se razvije rak
Rak debelog crijeva često se može spriječiti redovitim pregledom tijekom kojeg se mogu pronaći i odstraniti polipi prije nego što postanu kancerozni. U Hrvatskoj postoji Nacionalni program za rano otkrivanje raka debelog crijeva u kojem sudjeluju osobe s navršenih 50 godina života.
Osobe koje bi s probirom trebale započeti i prije 50 godine života su osobe koje imaju bilo koji od slijedećih čimbenika rizika za nastanak raka debelog crijeva:
- Osobnu povijest raka debelog crijeva ili adenomatoznih polipa
- Obiteljsku anamnezu raka debelog crijeva ili polipa
- Osobnu povijest kronične upalne bolesti crijeva
Testovi koji se koriste za probira raka debelog crijeva su:
Kolonoskopija – omogućuje liječniku pregled rektuma i debelog crijeva pomoću fleksibilne, osvijetljene cijevi koja se naziva kolonoskop. Tijekom ovog postupka liječnik može ukloniti polipe ili drugo tkivo radi pregleda u laboratoriju (biopsija). Uklanjanje polipa također može spriječiti nastanak raka debelog crijeva.
CT kolonografija (virtualna kolonoskopija) – može biti alternativa za osobe koje ne mogu obaviti standardnu kolonoskopiju zbog npr. rizika od anestezije ili ako osoba ima određenu blokadu u debelom crijevu koja onemogućuje potpuni pregled kolonoskopom.
Sigmoidoskopija – koristi fleksibilnu osvijetljenu cijev koja se umeće u rektum i donji dio debelog crijeva kako bi obavio pregled zbog polipa, raka i drugih abnormalnosti. Tijekom ovog postupka liječnik može ukloniti polipe i drugo tkivo radi kasnije analize. Ovim testom liječnik ne može provjeriti gornji dio debelog crijeva.
Test fekalne okultne krvi (FOBT) i fekalni imunokemijski test (FIT) – koristi se za pronalaženje nevidljive krvi u stolici što može biti znak postojanja polipa ili raka.
DNA testovi stolice – analizira se DNA iz uzorka stolice te ukoliko se nađu promjene DNA, koje se javljaju kod polipa i karcinoma, osoba se upućuje na kolonoskopiju.
Simptomi i znakovi
Mnoge osobe s rakom debelog crijeva nemaju nikakve simptome ili znakove sve dok bolest ne uznapreduje pa se je zbog toga potrebno redovito pregledavati.
Osobe s rakom debelog crijeva mogu osjetiti slijedeće simptome ili znakove:
- Promjena u navikama pražnjenja crijeva
- Proljev, zatvor ili osjećaj da se crijeva ne isprazne u potpunosti
- Svjetlo crvena ili vrlo tamna krv u stolici
- Stolica koja izgleda uže ili tanje od normalne
- Česti bolovi u abdomenu, nadutost, punoća i grčevi
- Gubitak težine bez poznatog objašnjenja
- Konstantan umor ili iscrpljenost
- Neobjašnjiva anemija uzrokovana nedostatkom željeza
Moguće je da opisani simptomi budu uzrokovani stanjem koji nije rak, a to se posebno odnosi na opće simptome nelagode u trbuhu, nadutosti i nepravilnog pražnjenja crijeva.
Potrebno je javiti se liječniku ako bilo koji od ovih simptoma traje nekoliko tjedana ili nastupi pogoršanje.
DIJAGNOSTIKA
Za većinu vrsta raka biopsija je jedini siguran način utvrđivanja da li se negdje u tijelu nalazi rak. U biopsiji liječnik uzima mali uzorak tkiva za testiranje u laboratoriju.
Slijedeći testovi se mogu koristiti u dijagnostici raka debelog crijeva:
Kolonoskopija – omogućuje liječniku pregled cijelog rektuma i debelog crijeva pacijenta pri čemu se može utvrditi postojanje raka debelog crijeva ili polipa. Kolonoskopija se provodi pomoću fleksibilne osvijetljene cijevi (kolonoskop) koja se stavlja u rektum i debelo crijevo. Za vrijeme ove procedure liječnik može odstraniti polipe ili drugo tkivo radi laboratorijske analize. Odstranjivanjem polipa može se spriječiti nastanak raka debelog crijeva.
Biopsija – uzimanje male količine tkiva za pregled pod mikroskopom. Samo biopsijom se može postaviti sigurna dijagnoza raka debelog crijeva. Biopsija se može izvesti tijekom kolonoskopije ili se može učiniti na bilo kojem tkivu koje je uklonjeno tijekom operacije. Ponekad se CT skeniranje ili ultrazvuk koristi kao pomoć pri izvođenju biopsije iglom.
Ispitivanje tumorskih biomarkera – provođenje laboratorijskih testova na uzorku tumora kako bi se identificirali specifični geni, proteini i drugi čimbenici jedinstveni za tumor. Ovo testiranje naziva se i molekularnim testiranjem tumora. Rezultati ovih pretraga mogu pomoći u određivanju mogućnosti liječenja.
Krvne pretrage – budući da rak debelog crijeva često krvari u debelo crijevo ili rektum ljudi s tom bolešću mogu postati anemični. Test u kojem se utvrđuje broj crvenih krvnih zrnaca u krvi, koji je dio kompletne krvne slike (KKS), može ukazivati na pojavu krvarenja. Drugi test otkriva razine proteina koji se naziva karcinoembrionalni antigen (CEA). Visoke razine ovog proteina mogu značiti da se rak proširio na druge dijelove tijela. Ovaj test nije savršen za rak debelog crijeva jer su razine visoke samo za oko 60 % ljudi s rakom debelog crijeva koji se iz debelog crijeva proširio na druge organe. Osim toga druga medicinska stanja mogu uzrokovati porast ovog proteina. Ovaj test se najčešće koristi za praćenje raka debelog crijeva kod osoba koje su već na liječenju.
Kompjuterizirana tomografija (CT) – služi za snimanje unutrašnjosti tijela pomoću rendgenskih zraka iz različitih kutova. Računalo kombinira te slike u detaljnu trodimenzionalnu sliku koja pokazuje sve abnormalnosti i tumore. CT se može koristiti i za mjerenje veličine tumora. Ponekad pacijent prije snimanja dobiva posebnu boju odnosno kontrastno sredstvo kako bi se dobili bolji detalji na slici. Ovom metodom može se utvrditi širenje raka i na druge organe u tijelu (pluća, jetra….) te se često radi prije opearcije.
Magnetska rezonanca (MR) – umjesto rendgenskih zraka koristi se magnetsko polje za izradu detaljnih slika tijela. Također se može koristiti za mjerenje veličine tumora. Posebna boja (kontrastno sredstvo) daje se prije snimanja kako bi se stvorila jasnija slika. Magnetska rezonanca je najbolji slikovni test kojim se otkriva gdje je rak debelog crijeva nastao.
Ultrazvuk – koristi zvučne valove za stvaranje slike unutarnjih organa kako bi otkrio je li se rak proširio. Endorektalni ultrazvuk se obično koristi kako bi se otkrilo koliko je u dubinu rak rektuma narastao i može se koristiti kao pomoć u planiranju liječenja. Međutim. Ovaj test ne može točno otkriti rak koji se proširio na obližnje limfne čvorove ili izvan zdjelice.
Rendgenska slika prsnog koša – može pomoći liječnicima otkriti je li se rak debelog crijeva proširio na pluća
Pozitronska emisijska tomografija (PET) ili PET-CT skeniranje – obično se kombinira s CT skeniranjem koje se naziva PET-CT skeniranje. PET skeniranje je način stvaranja slike organa i tkiva unutar tijela. Mala količina radioaktivne šećerne tvari ubrizgava se u tijelo pacijenta. Ovu šećernu tvar preuzimaju stanice koje troše najviše energije. Budući da rak ima tendenciju aktivnog korištenja energije apsorbira više radioaktivne tvari. Skener zatim detektira tu tvar kako bi stvorio slike unutrašnjosti tijela.
STADIJ RAKA
Stadij – način na koji se opisuje lokacija raka, da li se ili gdje proširio i zahvaća li druge dijelove tijela. Poznavanje stadija raka pomaže liječniku u preporuci najbolje vrste liječenja i može pomoći u predviđanju pacijentove prognoze za oporavak. Postoji pet stadija raka debelog crijeva: stadij 0 te stadiji od I do IV.
Stadij 0 – stanice raka nalaze se samo u sluznici ili unutarnjoj ovojnici debelog crijeva ili rektuma
Stadij 1 – rak je prorastao kroz sluznicu i zahvatio je mišićni sloj debelog crijeva ili rektuma. Nije se proširio u obližnje tkivo ili limfne čvorove.
Stadij IIA – rak je izrastao kroz stijenku debelog crijeva ili rektuma, ali se nije proširio na obližnje tkivo ili na obližnje limfne čvorove.
Stadij IIB – rak je izrastao kroz slojeve mišića do sluznice abdomena, Nije se proširio na obližnje limfne čvorove ili drugdje.
Stadij IIC – rak se proširio kroz stijenku debelog crijeva ili rektuma i izrastao u obližnje strukture. Nije se priširio u obližnje limfne čvorove ili drugdje.
Stadij IIIA – rak je izrastao kroz unutarnju ovojnicu ili u mišićne slojeve crijeva. Proširio se na 1 do 3 limfna čvora, ali se nije proširio na druge dijelove tijela.
Stadij IIIB – rak je izrastao kroz stijenku crijeva ili u okolne organe i u 1 do 3 limfna čvora. Nije se proširio na druge dijelove tijela.
Stadij IIIC – bez obzira na to koliko je duboko rak urastao proširio se na 4 ili više limfnih čvorova ali ne i na druge udaljene dijelove tijela.
Stadij IVA – rak se proširio na jedan udaljeni dio tijela poput jetre ili pluća
Stadij IVB – rak se proširio na više od jednog dijela tijela
Stadij IVC – rak se proširio na peritoneum. Također se možda proširio i na druga mjesta ili organe.
Rekurentni rak – rak koji se vratio nakon liječenja. Bolest se može naći u debelom crijevu, rektumu ili nekom drugom dijelu tijela.
LIJEČENJE
U liječenju pacijenata od raka sudjeluje multidisciplinarni tim (više različitih specijalista) koji kreira plan liječenja pacijenta.
Konkretno za liječenje raka debelog crijeva multidisciplinarni tim uključuje: kirurga, internističkog onkologa, onkologa iz područja radioterapije te gastroenterologa.
Timovi za onkološku skrb uključuju i razne druge stručnjake kao što su: medicinske sestre, socijalni radnici, farmaceuti, nutricionisti, psiholozi i drugi.
Mogućnosti i preporuke liječenja raka debelog crijeva ovise o nekoliko čimbenika uključujući vrstu i stadij raka, moguće nuspojave te pacijentove sklonosti i cjelokupno zdravstveno stanje.
Postoje slijedeće vrste tretmana za osobe oboljele od raka debelog crijeva:
Kirurgija – podrazumijeva uklanjanje tumora i i dijela okolnog zdravog tkiva tijekom operacije. Naziva se kirurška resekcija. Predstavlja najčešći način liječenja raka debelog crijeva. Prilikom kirurške operacije uklanja se i dio zdravog debelog crijeva ili rektuma te obližnji limfni čvorovi. Takve operacije trebali bi provoditi onkološki kirurzi koji imaju dodatnu obuku u liječenju raka debelog crijeva kirurškim načinom.
Osim kirurške resekcije kirurške opcije za rak debelog crijeva uključuju:
- Laparoskopska kirurgija – ovom tehnikom se nekoliko sondi uvlači u abdomen pacijenta dok je on pod anestezijom. Pri tome su rezovi manji, a vrijeme oporavka često kraće u odnosu na standardnu operaciju debelog crijeva. Laparoskopska operacija jednako je učinkovita kao i konvencionalna kirurgija raka debelog crijeva
- Kolostomija za rak rektuma – neke osobe s rakom rektuma možda će morati imati kolostomiju. To je kirurški otvor ili stoma kroz koji je debelo crijevo povezano s trbušnom površinom kako bi se osigurao put za izlazak stolice iz tijela pacijenta. Stolica se skuplja u vrećicu koju nosi pacijent. Ponekad je kolostomija samo privremena kako bi se omogućili rektumu da zacijeli, ali može biti i trajna. Uz suvremene kirurške tehnike i primjenu terapije zračenjem i kemoterapije prije operacije kada je to potrebno većini ljudi koji se liječe od raka rektuma nije potrebna trajna kolostomija
- Radiofrekventna ablacija ili krioablacija – neki pacijenti mogu imati operaciju na jetri ili plućima kako bi se uklonio rak koji se proširio na te organe. Tretmani uključuju primjenu energije u obliku radiofrekventnih valova za zagrijavanje tumora ili za zamrzavanje tumora što se naziva krioablacija. Ne mogu se svi tumori jetre ili pluća liječiti ovim pristupima
Radioterapija – korištenje rendgenskih zraka visoke energije za uništavanje stanica raka. Obično se koristi za liječenje raka rektuma jer ova vrsta raka ime tendenciju recidiva.
- Terapija vanjskim snopom zračenja – koristi se uređaj koji isporučuje rendgenske zrake na mjesto gdje se nalazi rak. Liječenje se obično provodi pet dana u tjednu u trajanju od nekoliko tjedana
- Stereotaktička radioterapija – može se koristiti ukoliko se rak debelog crijeva proširio na jetru ili pluća. Ovom vrstom radioterapije velika i precizna doza zračenja isporučuje se na malo područje tijela pacijenta. Može pomoći u spašavanju dijelova jetrenog ili plućnog tkiva koji bi se inače morali ukloniti tijekom operacije.
Druge vrste radioterapije:
- Intraoperativna terapija zračenjem – koristi jednu visoku dozu terapije zračenjem koja se daje tijekom operacija
- Brahiterapija – korištenje radioaktivne tvari smještene unutar tijela pacijenta.
Radioterapija za rak rektuma može se koristiti prije operacije (neoadjuvantna terapija) kako bi se smanjio tumor te nakon operacije zbog uništavanja svih preostalih stanica raka (adjuvantna terapija). Često se uz radioterapiju daje i kemoterapija kako bi se povećala učinkovitost radioterapije. To se naziva kemoradioterapija.
Nuspojave terapije zračenjem mogu uključivati umor, blage kožne reakcije, želučane tegove te krvavu stolicu. Većina nuspojava nestaje ubrzo nakon završetka liječenja. Nakon radioterapije zdjelice mogu se pojaviti problemi povezani sa spolnim zdravljem i plodnosti.
Terapije lijekovima
Vrste lijekova koji se koriste za liječenje raka debelog crijeva:
- Kemoterapija
- Ciljana terapija
- Imunoterapija
Važno je obavijestiti liječnika ukoliko osoba uzima druge lijekove na recept ili bez recepta ili dodatke prehrani. Biljke, dodaci prehrani i drugi lijekovi mogu stupiti u interakciju s lijekovima protiv raka uzrokujući neželjene nuspojave ili smanjenu učinkovitost.
- Kemoterapija – upotreba lijekova s ciljem uništavanja stanica raka i to obično sprječavanjem rasta, dijeljenja i stvaranja novih stanica raka. Pacijent odjednom može primiti jedan lijek ili kombinaciju različitih lijekova. Kemoterapija može uzrokovati povraćanje, mučninu, proljev, neuropatiju, gubitak kose. Dostupni su lijekovi za sprečavanje ili ublažavanje ovih nuspojava. Osim toga kod pacijenata se može javiti umor i iscrpljenost, a postoji i povećan rizik od infekcije
- Ciljana terapija – liječenje kojim se cilja na specifične gene, proteine ili okolinu tkiva raka koji doprinose rastu i preživljavanju raka. Ova vrsta liječenja blokira rast i širenje stanica raka i ograničava oštećenje zdravih stanica. Ovi lijekovi postaju sve važniji u liječenju raka debelog crijeva. Nuspojave ciljanih terapija mogu uključivati osip na licu i gornjem dijelu tijela što se može spriječiti ili ublažiti različiti tretmanima
- Imunoterapija – koristi prirodnu obranu tijela u borbi protiv raka poboljšavajući sposobnost imunološkog sustava pacijenta da napada stanice raka. Inhibitori kontrolnih točaka važna su vrsta imunoterapije koja se koristi za liječenje raka debelog crijeva. Najčešće nuspojave imunoterapije mogu uključivati umor, osip, proljev, mučninu, groznicu, bolove u mišićima i kostima, svrbež, povraćanje, smanjen apetit i otežano disanje. Imunoterapija može povećati i rizik od upale u različitim organima.
LIJEČENJE PREMA STADIJU RAKA
Stadiji 0,I,II i III često su izlječivi kirurškim zahvatom. Međutim, mnogi pacijenti sa stadijem III raka debelog crijeva, a neki i sa stadijem II, primaju kemoterapiju nakon operacije kako bi se povećala mogućnost uklanjanja bolesti. Osobe s rakom rektuma u stadiju II i III također će dobiti terapiju zračenjem s kemoterapijom ili prije ili nakon operacije. Stadij IV često nije izlječiv ali se može liječiti, a rast raka i simptomi bolesti mogu se kontrolirati.
Rak i njegovo liječenje uzrokuju fizičke simptome i nuspojave kao i emocionalne, društvene i financijske učinke. Upravljanje svim tim učincima naziva se palijativna skrb ili suportivna njega. Palijativna skrb usmjerena je na poboljšanje kvalitete života pacijenata tijekom liječenja i to upravljanjem simptomima i pružanjem podrške pacijentima i njihovim obiteljima vezano uz druge nemedicinske potrebe. Palijativna skrb najbolje djeluje kad se počne primjenjivati odmah nakon dijagnoze raka.
