Postoje dvije glavne klasifikacije raka pluća: rak pluća malih stanica i rak pluća nemalih stanica. Rak pluća nemalih stanica počinje kada se zdrave stanice u plućima mijenjaju i rastu izvan kontrole tvoreći masu koja se naziva tumor, lezija ili čvor. Tumor može biti kancerogen ili dobroćudan. Postoje različite vrste raka nemalih stanica:
- Adenokarcinom – ovaj tip raka započinje u epitelnim stanicama koje oblažu vanjsku stranu pluća. To je najčešći tip raka pluća i čini oko 40 % svih slučajeva raka pluća nemalih stanica.
- Rak pločastih stanica – ova vrsta raka započinje u skvamoznim stanicama (ravne stanice koje oblažu unutrašnjost pluća). Oko 30% svih slučajeva raka pluća nemalih stanica su karcinomi skvamoznih stanica.
- Rak velikih stanica – ovo je najrjeđi tip raka pluća nemalih stanica
- Nediferencirani rak pluća nemalih stanica – ponekad je liječnicima teško odrediti vrstu raka pluća nemalih stanica čak i nakon testiranja
FAKTORI RIZIKA I PREVENCIJA
Rak pluća nemalih stanica najčešće se javlja kod ljudi koji puše cigarete ili kod onih koji su pušili u prošlosti.
Slijedeći čimbenici mogu povećati rizik od razvoja raka pluća nemalih stanica.
Duhan i pušenje – duhanski dim oštećuje stanice u plućima, uzrokujući njihov abnormalni rast. Redovito izlaganje dimu tuđih cigareta (pasivno pušenje) može povećati rizik od nastanka raka pluća osobe čak ako ta osoba i ne puši. Pušenje marihuane i elektroničkih cigareta također može povećati rizik od nastanka raka pluća
Azbest – kristali koji se nalaze u mnogim vrstama stijena i često se koriste kao vatrootporna izolacija u zgradama. Kada se azbestna vlakna udišu mogu iritirati pluća.
Radon – nevidljivi plin bez mirisa koji prirodno oslobađa tlo i kamenje
Zagađenje zraka – istraživanje je pokazalo da izloženost vanjskom onečišćenju zraka može dovesti do raka pluća. Uobičajeni uzroci onečišćenja uključuju transportne i industrijske pare, proizvodnja električne energije i dim od namjernog paljenja i požara. Osobe s poviješću pušenja duhanskih proizvoda izložene su još većem riziku. Izloženost se može smanjiti praćenjem prognoze onečišćenja zraka i izbjegavanjem tjelovježbe na otvorenom kada su visoke razine onečišćenja zraka.
Ostale tvari – druge tvari poput plinova ili kemikalija na poslu ili u okolišu mogu povećati rizik od razvoja raka pluća. Pare od dizelskog goriva ili metala za lemljenje mogu povećati rizik od nastanka raka pluća. Ostali čimbenici koji mogu povećati rizik od nastanka raka pluća uključuju izloženost zračenju, arsenu, niklu i kromu.
Genetika – neki ljudi imaju genetsku predispoziciju za nastanak raka pluća. Čak i ako nikad ne puše cigarete osobe čiji roditelj, brat ili sestra imaju rak pluća mogu imati veći rizik od nastanka raka pluća zbog genetskih promjena.
Prevencija
Različiti čimbenici uzrokuju različite vrste raka. Iako ne postoji dokazani način za potpunu prevenciju raka pluća nemalih stanica smatra se da je najvažniji način za smanjenje rizika raka pluća izbjegavanje duhanskog dima. Ljudi koji nikad ne puše imaju najmanji rizik od nastanka raka pluća. Ali čak i ljudi koji su dugo pušili cigarete mogu smanjiti rizik od raka pluća prestankom pušenja.
SIMPTOMI I ZNAKOVI
Simptomi i znakovi raka pluća nemalih stanica mogu uključivati:
Umor, kašalj, kratkoća daha, bol u prsima ukoliko se tumor proširi na sluznicu pluća ili druge dijelove tijela u blizini pluća, gubitak apetita, iskašljavanje sluzi ili krvi, nenamjerni gubitak težine, promuklost
Za osobe koje nemaju simptome rak pluća nemalih stanica može se primijetiti na slikovnom testu – CT skeniranje. Većini ljudi rak pluća nemalih stanica dijagnosticira se kad tumor raste ili počinje stvarati probleme s dijelovima tijela u blizini pluća.
Rak pluća nemalih stanica može se proširiti bilo gdje u tijelu kroz proces metastaza. Najčešće se širi na limfne čvorove, druge dijelove pluća, kosti, mozak, jetru i strukture u blizini bubrega koje se nazivaju nadbubrežne žlijezde. Metastaze mogu uzrokovati: poteškoće s disanjem, bol u kostima, bolovi u trbuhu ili leđima, glavobolja, slabost, govorne poteškoće.
DIJAGNOSTIKA
Slijedeći testovi mogu se koristiti za dijagnostiku i određivanje stadija raka pluća nemalih stanica:
Slikovni testovi
- Kompjuterizirana tomografija (CT) – CT skeniranje stvara slike koje omogućavaju liječnicima vidjeti veličinu i lokaciju tumora pluća i/ili metastaza raka pluća. CT skeniranje snima unutrašnjost tijela pomoću rendgenskih zraka snimljenih iz različitih kutova. Računalo kombinira te slike u detaljnu trodimenzionalnu sliku koja pokazuje sve abnormalnosti ili tumore. CT se može koristiti za mjerenje veličine tumora
- Pozitronska emisijska tomografija (PET) – obično se kombinira s CT skeniranjem koje se naziva PET-CT skeniranje. PET skeniranje je način stvaranja slika organa i tkiva unutar tijela. Mala količina radioaktivne šećerne tvari ubrizgava se u tijelo pacijenta. Ovu šećernu tvar preuzimaju stanice koje troše najviše energije. Budući da rak ima tendenciju aktivnog korištenja energije apsorbira više radioaktivne tvari. Skener zatim detektira tu tvar kako bi proizveo slike unutrašnjosti tijela
- Skeniranje magnetskom rezonancijom (MR) – MR također proizvodi slike koje liječnicima omogućavaju da vide lokaciju tumora pluća i/ili metastaza raka pluća i da izmjere veličinu tumora. MR koristi magnetska polja umjesto rendgenskih zraka za izradu detaljnih slika tijela. MR se rijetko koristi za pregled pluća jer MR ne radi dobro kod snimanje organa (pluća) koji se miču. Koristan je za utvrđivanje metastaza raka pluća na mozgu i kostima
Postupci koje liječnici koriste za prikupljanje tkiva za dijagnosticiranje raka pluća i planiranje liječenja:
- Biospija – uzimanje male količine tkiva za pregled pod mikroskopom. Korisno je imati veći uzorak tumora kako bi se odredio podtip raka pluća nemalih stanica i izvršilo dodatno molekularno testiranje
- Bronhoskopija – kod bronhoskopije liječnik provlači tanku fleksibilnu cijev, koja pri završetku ima svjetlo, u usta ili nos kroz glavni dušnik i u dišne putove pluća. Cijev omogućuje liječniku da vidi unutrašnjost pluća. Sićušnim alatima unutar cijevi mogu se uzeti uzorci tekućine ili tkiva kako bi ih patolog mogao pregledati. Često će se ultrazvukom pregledati limfni čvorovi i koristiti ultrazvuk za usmjeravanje bronhoskopije. Tijekom bronhoskopije pacijentima se daje blaga anestezija
- Aspiracija iglom (core biopsija) – interventni radiolog uzima uzorak tumora pluća za testiranje. To se može učiniti s manjom ili većom iglom ovisno o tome koliki je uzorak potreban. Radiolog često za vađenje igle koristi CT skeniranje prsnog koša ili poseban rendgenski uređaj
- Torakocenteza – nakon utrnuća kože na grudima igla se uvodi kroz stjenku grudnog koša u prostor između pluća i stjenke grudnog koša gdje se može skupiti tekućina. Patolog uklanja tekućinu i provjerava ima li stanica raka
- Torakoskopija – zahvat se izvodi u operacijskoj sali, a pacijent dobiva opću anesteziju. Kroz mali rez na koži stjenke grudnog koša kirurg može umetnuti poseban instrument i malu video kameru kako bi se obavio pregled unutrašnjosti grudnog koša. Pacijenti trebaju opću anesteziju za ovaj postupak ali vrijeme oporavka može biti kraće s torakoskopijom zbog manjih rezova
- Medijastinoskopija – kirurški zahvat koji se izvodi u operacijskoj sali, a pacijent prima opću anasteziju. Kirurg pregledava i uzima uzorak limfnih čvorova u središtu grudnog koša ispod grudne kosti tako što napravi mali rez na vrhu grudne kosti
- Torakotomija – zahvat se izvodi u operacijskoj sali pod općom anestezijom. Kirurg radi rez na grudima, izravno pregledava pluća i uzima uzorke tkiva za testiranje. Rijetko se koristi u dijagnostici raka pluća, ali može biti potrebna kod potpunog uklanjanja tumora pluća.
Ispitivanje tumora biomarkerima
Liječnik može preporučiti provođenje testova na uzorku tumora kako bi se identificirali specifični geni, proteini i drugi čimbenici jedinstveni za tumor. Ovo se naziva i molekularnim testiranjem tumora. Rezultati ovih testova mogu pomoći u određivanju terapije koja može biti usmjerena na specifične mutacije gena. Postoje različiti testovi biomarkera koji se mogu učiniti kako bi se utvrdilo da li osoba ima genetske promjene.
- Tekuća biopsija – sve se više koristi kao pomoć u dijagnosticiranju specifičnih genetskih promjena kod osoba s dijagnozom raka pluća nemalih stanica, ali se ne može koristiti za dijagnosticiranje samog raka. Tekuće biopsije su manje invazivne od drugih vrsta biopsija i imaju manje rizika.
STADIJ
Stadij – opisuje gdje se rak nalazi, da li se i gdje proširio i zahvaća li druge dijelove tijela. Poznavanje stadija raka pomaže liječniku kod preporuke najbolje vrste liječenja te može pomoći u predviđanju prognoze bolesti pacijenta. Općenito, niži stadij raka pluća nemalih stanica povezan je s boljim ishodom.
Stadij raka pluća nemalih stanica temelji se na kombinaciji nekoliko čimbenika uključujući: Veličina i lokacija tumora, da li se tumor proširio na limfne čvorove i/ili druge dijelove tijela.
Postoji pet stadija raka pluća nemalih stanica: stadij 0 i stadiji od I do IV.
Stadij 0 – tumor se nije proširio u obližnja normalna plućna krila niti se proširio izvan pluća
Stadij I – mali tumor koji se nije proširio niti na jedan limfni čvor. Stadij I je podijeljen na dva podstadija na temelju veličine tumora:
- Tumori stadija IA – veličine su 3 cm ili manji. Tumori stadija IA mogu se dalje podijeliti IA1, IA2, IA3 na temelju veličine tumora
- Tumori stadija IB – veći su od 3 cm ali manji od 4 cm
Stadij II – dijeli se u dva pod stadija:
- Stadij IIA – tumor veći od 4 cm ali manji od 5 cm koji se nije proširio na obližnje limfne čvorove
- Stadij IIB – tumor veličine 5 cm ili manji koji se proširio na limfne čvorove unutar pluća. Može biti i tumor veći od 5 cm koji se nije proširio na limfne čvorove
Obično se tumori stadija II mogu ukloniti kirurškim zahvatom no često se preporučuju dodatni tretmani.
Stadij III – klasificira se ili kao IIIA, IIIB ili IIIC, a temeljeno na veličini tumora i limfnim čvorovima na koje se rak proširio. Stadij III raka često se proširio na limfne čvorove, ali se nije proširio na druge udaljene dijelove tijela. Stadij III raka pluća nemalih stanica koji se ne može ukloniti kirurškim zahvatom općenito se liječi sistemskom terapijom i terapijom zračenjem.
Stadij IV – znači da se rak proširio u više od jednog područja u drugom plućnom krilu, tekućinu koja okružuje pluća ili srce ili kroz krvotok u udaljene dijelove tijela. Nakon što dospije u krv veća je vjerojatnost da će se rak pluća nemalih stanica proširiti u mozak, kosti, jetru i nadbubrežne žlijezde. Stadij IV dijeli se u dva podstadija:
- Stadij IVA – rak se proširio unutar grudnog koša i/ili se proširio na jedno područje izvan grudnog koša
- Stadij IVB – rak se proširio izvan grudnog koša na više od jednog mjesta u jednom organu ili na više od jednog organa
LIJEČENJE
Kirurško liječenje – cilj je potpuno uklanjanje tumora pluća i obližnjih limfnih čvorova u grudima. Tumor se mora ukloniti zajedno s okolnim rubom ili rubom zdravog plućnog tkiva. Tako zvana „negativna margina“ znači da kada je patolog pregledao pluća ili dio plućnog tkiva kojeg je uklonio kirurg nije pronađen rak u zdravom tkivu koje okružuje tumor. Torakalni onkološki kirurg je specijalist koji je posebno educiran za operaciju raka pluća.
Slijedeće vrste kirurških operacija mogu se koristiti za liječenje raka pluća nemalih stanica:
- Lobektomija – uklanjanje cijelog režnja pluća te se trenutno smatra najučinkovitijom vrstom operacije
- Klinasta resekcija – ukoliko kirurg ne može ukloniti cijeli režanj pluća može ukloniti tumor koji je okružen rubom zdravog dijela pluća
- Segmentektomija – kirurg uklanja dio pluća gdje se rak razvio te se obično uklanja više plućnog tkiva i limfnih čvorova u usporedbi s klinastom resekcijom.
- Pneumonektomija – ako je tumor u blizini središta grudnog koša kirurg će možda morati ukloniti cijela pluća
Radioterapija – korištenje visokoenergetskih rendgenskih zraka ili drugih čestica u cilju uništavanja stanica raka. Kao i kirurški zahvat i radioterapija se ne može koristiti za liječenje raširenog raka pluća.
Najčešća vrsta radioterapije je radioterapija s modulacijom intenziteta (IMRT), dok je za neke pacijente potrebna specijalizirana vrsta radioterapije kao što je stereotaktička radioterapija (SBRT) ili protonska terapija. Ove vrste radioterapije koriste CT ili PET skeniranje da bi se točno planiralo kamo usmjeriti zraku zračenja kako bi se smanjio rizik od oštećenja zdravih dijelova tijela. Ova opcija se koristi za ranu fazu bolesti i za mali tumor kada kirurški zahvat nije opcija.
Liječenje lijekovima – vrste lijekova koji se koriste za liječenje raka pluća nemalih stanica su:
- Kemoterapija – uporaba lijekova za uništavanje stanica raka obično sprječavanjem rasta, dijeljenja i stvaranja novih stanica raka. Dokazano je da poboljšava duljinu i kvalitetu života osoba s rakom pluća svih stadija. Raspored kemoterapije obično se sastoji od određenog broja ciklusa koji se daju tijekom određenog vremenskog razdoblja.
- Ciljana terapija – liječenje koje cilja na specifične gene raka, proteine ili okolinu tkiva koje pridonosi rastu i preživljavanju raka. Ova vrsta liječenja blokira rast i širenje stanica raka te ograničava oštećenje zdravih stanica
- Imunoterapija – koristi prirodnu obranu tijela u borbi protiv raka poboljšavajući sposobnost imunološkog sustava da napada stanice raka.
