Pravilnik o pravima, uvjetima i načinu korištenja prekogranične zdavstvene zaštite (NN 160/13, 11/15, 16/15, 113/16, 34/18)

Članak 6. točka 2. stavak 2.

Pravo na korištenje prekogranične zdravstvene zaštite ostvaruju osigurane osobe kojima je Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) pod uvjetima propisanim Zakonom i ovim Pravilnikom rješenjem odobrio korištenje zdravstvene zaštite u drugim državama EU, odnosno upućivanje na liječenje u inozemstvo

Upućivanje osigurane osobe na liječenje u inozemstvo

Članak 25.

Osiguranoj osobi može se odobriti pravo na upućivanje na liječenje u inozemstvo zbog liječenja zloćudnih bolesti ako se potrebno liječenje ne može provesti u ugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj, a može se uspješno provesti u inozemstvu.

Pod liječenjem u inozemstvu smatraju se dijagnostički i terapijski postupci, operacijski zahvati, koji se ne mogu provesti u ugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj, bolničko i ambulantno liječenje, kontrolni pregledi, te dijagnostičke pretrage krvi i tkiva.

Članak 26.

O pravu na upućivanje na liječenje u inozemstvo u skladu s odredbom članka 25. ovoga Pravilnika odlučuje se rješenjem koje u prvom stupnju donosi ovlašteni radnik Direkcije Zavoda.

Rješenje iz stavka 1. ovoga članka donosi se na osnovi zahtjeva osigurane osobe, odgovarajuće medicinske dokumentacije i obaveznog prijedloga za upućivanje na liječenje u inozemstvo koji daje nadležni referentni centar Ministarstva zdravlja (u daljnjem tekstu: referentni centar) nadležan prema dijagnozi bolesti osigurane osobe za koju se predlaže upućivanje na liječenje u inozemstvo, odnosno doktor specijalist ili liječnički konzilij druge ugovorne zdravstvene ustanove na sekundarnoj i tercijarnoj razini u kojoj se osigurana osoba liječi, s prijedlogom jedne ili više inozemnih zdravstvenih ustanova koje mogu obaviti traženo liječenje, te nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda.

Ako je prijedlog za upućivanje na liječenje u inozemstvo iz stavka 2. ovoga članka dao doktor specijalist, odnosno liječnički konzilij ugovorne zdravstvene ustanove u kojoj se osigurana osoba liječi, liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obvezno je prije donošenja nalaza, mišljenja i ocjene pribaviti mišljenje nadležnog referentnog centra.

Iznimno, liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda ima pravo donijeti nalaz, mišljenje i ocjenu povodom zahtjeva osigurane osobe i prijedloga za upućivanje na liječenje u inozemstvo iz stavka 2. ovoga članka i bez obveze prethodnog pribavljanja mišljenja doktora specijalista nadležnog referentnog centra, kada na nedvojben način može utvrditi da se traženo liječenje može provesti u ugovornim zdravstvenim ustanovama u Republici Hrvatskoj, a na temelju propisanog standarda prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja i sklopljenih ugovora o provođenju zdravstvene zaštite s ugovornim subjektima Zavoda, kao i prethodno pribavljenim mišljenima doktora specijalista nadležnog referentnog centra, u drugim slučajevima koji se temelje na istom ili sličnom činjeničnom stanju.

Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda ima pravo donijeti nalaz, mišljenje i ocjenu o upućivanju osigurane osobe na prvi poslije operacijski kontrolni pregled u inozemstvo i bez prethodno pribavljenog mišljenja referentnog centra, ako je osigurana osoba na operaciju u inozemstvo upućena rješenjem Zavoda.

Iznimno, liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda ima pravo donijeti nalaz, mišljenje i ocjenu povodom zahtjeva osigurane osobe i prijedloga za upućivanje na liječenje u inozemstvo iz stavka 2. ovoga članka i bez obveze prethodnog pribavljanja mišljenja nadležnog referentnog centra i u slučajevima kada se radi o liječenju koje je odobreno rješenjem Zavoda, a provodi se u više navrata/ciklusa. Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda ima pravo, radi donošenja nalaza, mišljenja i ocjene o upućivanju na liječenje u inozemstvo zatražiti od nadležnog predlagača takvog nastavnog liječenja evaluaciju provedene terapije, odnosno rezultate provedenog liječenja u inozemstvu.

Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda ima pravo donijeti nalaz, mišljenje i ocjenu o upućivanju osigurane osobe na kontrolne preglede u inozemstvo i bez prethodno pribavljenog mišljenja referentnog centra ako se radi o redovitom kontroliranju nekoliko puta tijekom kalendarske godine radi praćenja zdravstvenog stanja i moguće progresije ili povrata bolesti.

Odluka o izboru inozemne zdravstvene ustanove u koju će se osiguranu osobu uputiti na liječenje, a uvažavajući prijedlog nadležnog referentnog centra ili doktora specijalista, odnosno liječničkog konzilija ugovorne zdravstvene ustanove u kojoj se osigurana osoba liječi u nadležnosti je liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda

Prijedlog za upućivanje na liječenje u inozemstvo iz stavka 2. ovoga članka daje doktor specijalista nadležnog referentnog centra ili doktor specijalist, odnosno liječnički konzilij ugovorne zdravstvene ustanove u kojoj se osigurana osoba liječi i to samo u okviru svoje djelatnosti, a daju ga na tiskanici »Zahtjev i prijedlog za upućivanje na liječenje u inozemstvo«. Ova tiskanica predstavlja ujedno i zahtjev osigurane osobe za upućivanje na liječenje u inozemstvo, te njezinu izjavu kojom svojim potpisom potvrđuje da je upoznata da prema odredbama ovoga Pravilnika osigurana osoba koja na liječenje u inozemstvo ode bez rješenja Direkcije Zavoda nema pravo, unatoč podnijetom zahtjevu i prijedlogu iz stavka 2. ovoga članka, ostvariti to liječenje na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja.

Zahtjev s prijedlogom za upućivanje na liječenje u inozemstvo u skladu s odredbom stavka 2. ovog članka osigurana osoba podnosi Zavodu prije odlaska na liječenje u inozemstvo i to posebno za svaki pojedinačni slučaj liječenja. Tiskanica »Zahtjev i prijedlog za upućivanje na liječenje u inozemstvo« može se preuzeti s internetskih stranica Zavoda na adresi: »www.hzzo.hr.« pod »Tiskanice«.

Članak 27.

Rješenjem o pravu na liječenje u inozemstvu, u skladu nalazom, mišljenjem i ocjenom liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda, određuje se:

• država i zdravstvena ustanova gdje će se liječenje provesti
• vrsta i metoda liječenja
• razlozi zbog kojih se odobrava liječenje u inozemstvu
• vrijeme trajanja liječenja
• vrsta prijevoznog sredstva
• potreba pratnje i pratitelj (član obitelji, druga osoba ili stručna medicinska pratnja)
• obveza sudjelovanja osigurane osobe u troškovima zdravstvene zaštite
• obveza sudjelovanja osigurane osobe u troškovima zdravstvene zaštite
• način podmirenja troškova liječenja
• potreba smještaja pratitelja uz i način podmirenja troškova smještaja
• obveza osigurane osobe o dostavljanju izvješća o obavljenom liječenju

Nakon donošenja rješenja iz stavka 1. ovog članka Direkcija Zavoda izdaje jamčevno pismo inozemnoj zdravstvenoj ustanovi u kojoj će se liječenje provesti, te dogovara termin prijama osigurane osobe na odobreno liječenje.

Rješenje iz stavka 1. ovoga članka mora se izvršiti u roku od 90 dana od dana kada je osigurana osoba primila rješenja, a u opravdanim slučajevima može se iznimno produžiti na zahtjev osigurane osobe ili odobriti produženje trajanja liječenja na prijedlog inozemne zdravstvene ustanove u koju je osigurana osoba upućena na liječenje uz priloženo medicinsko obrazloženje.

Članak 28.

Pravo na liječenje u inozemstvu prema postupku propisanom u članku 26. ovoga Pravilnika može ostvariti i osigurana osoba za koju je tijekom liječenja u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi u Republici Hrvatskoj, zbog nemogućnosti nastavka uspješnog liječenja u toj ili u drugoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi u Republici Hrvatskoj na sekundarnoj i tercijarnoj razini zdravstvena ustanova dala prijedlog za premještaj i daljnje liječenje u inozemnoj zdravstvenoj ustanovi.

Nadležni liječnik specijalist ili liječnički konzilij zdravstvene ustanove u kojoj se osigurana osoba liječi obvezni su uz prijedlog za nastavak liječenja u inozemnoj zdravstvenoj ustanovi osiguranoj osobi, članu njezine obitelji ili osobi koja o njoj skrbi dati svu raspoloživu medicinsku dokumentaciju i uputiti ih na obvezu prethodnog podnošenja pisanog zahtjeva za upućivanje na liječenje u inozemstvo Direkciji Zavoda.

Prijedlog za nastavak liječenja u inozemnoj zdravstvenoj ustanovi iz stavka 2. ovoga članka daje se na tiskanici prijedloga za upućivanje na liječenje u inozemstvo iz članka 26. ovoga Pravilnika.

Zahtjevi se rješavaju se po hitnom postupku.

Članak 29.

Osigurana osoba kojoj je rješenjem Direkcije Zavoda odobreno pravo na upućivanje na liječenje u inozemstvo ima pravo na naknadu troškova prijevoza javnim prijevoznim sredstvom, odnosno prijevoz sanitetskim vozilom, vozilom hitne medicinske pomoći, sanitetskim zrakoplovom, u skladu s odredbama Zakona, pravilnika ministra zdravlja i općih akata Zavoda.

Pravo na naknadu troškova prijevoza iz stavka 1. ovoga članka ima i rješenjem Direkcije Zavoda odobren pratitelj.

Vrsta prijevoznog sredstva iz stavka 1. ovoga članka utvrđuje se rješenjem Direkcije Zavoda na osnovi nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda.

Članak 30.

Iznimno, na osnovi prijedloga nadležnog referentnog centra, doktora specijalista, odnosno liječničkog konzilija ugovorne zdravstvene ustanove iz članka 26. stavka 2. ovoga Pravilnika te nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda pravo na smještaj uz dijete koje se upućuje na liječenje u inozemstvo može se odobriti jednom pratitelju i to:

• majci djeteta ako je jedina prehrana djeteta majčino mlijeko ili ako postoji potreba dojenja djeteta
• jednom od roditelja ili osobi koja skrbi o djetetu mlađem od 5 godina ako to zahtijeva zdravstveno stanje djeteta
• iznimno, na prijedlog nadležnog referentnog centra, odnosno doktora specijaliste ili liječničkog konzilija ugovorne zdravstvene ustanove u kojoj se osigurana osoba liječi i uz obrazloženje medicinskih razloga, može se odobriti smještaj uz dijete i jednom od roditelja ili osobi koja skrbi o djetetu starijem od 5 godina, ako to zahtjeva zdravstveno stanje djeteta

Na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja osiguravaju se sredstva za smještaj iz stavka 1. ovoga članka do maksimalnog iznosa po danu u visini dnevnice utvrđene Odlukom o visini dnevnice za službeno putovanje u inozemstvo za korisnike koji se financiraju iz sredstava Državnog proračuna.

Članak 31.

Osigurana osoba kojoj je priznato pravo na liječenje u inozemstvu obvezna je u roku od 15 od dana nakon završenog liječenja u inozemstvu dostaviti Direkciji Zavoda otpusno pismo i drugu medicinsku dokumentaciju o obavljenom liječenju prevedenu na hrvatski jezik.

Članak 32.

Osigurana osoba koja je sama dogovorila termin u inozemnoj zdravstvenoj ustanovi i na liječenje u inozemstvo otišla bez rješenja o upućivanju na liječenje u inozemstvu iz članka 26. i 28. ovoga Pravilnika nema pravo ostvariti to liječenje na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja.

Članak 33.

Protiv rješenja iz članka 26. stavka 1. ovoga Pravilnika osigurana osoba ima pravo žalbe u roku od 15 dana od dana primitka rješenja. Žalba se podnosi ravnatelju Zavoda.

Drugostupanjsko rješenje donosi ravnatelj Zavoda na osnovi nalaza, mišljenja i ocjene višeg liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda koje je donijeto prema mišljenju nadležnog referentnog centra, odnosno u slučaju iz članka 26. stavka 4. ovog Pravilnika doktora specijalista – konzultanata ili doktora specijalista iz članka 26. stavka 4. i 5. ovoga Pravilnika.

Protiv rješenja ravnatelja donesenog povodom žalbe osigurane osobe nije dopuštena žalba, već se protiv njega može pokrenuti upravni spor pred nadležnim upravnim sudom u roku od 30 dana od dana primitka rješenja.