FAKTORI RIZIKA I PREVENCIJA RAKA DOJKE:
Iako ne postoji dokazani način za potpunu prevenciju raka dojke postoje načini kako smanjiti rizik od nastanka ove zloćudne bolesti.
Važno je naglasiti da su nasljedni karcinomi dojke rjeđi i čine 5 do 10% svih karcinoma dojke. Nasljedni rak dojke javlja se kada se promjene gena (mutacije ili alteracije) prenose unutar obitelji s roditelja na dijete. Poznate mutacije gena su BRCA1, BRCA2 te PALB2.
Više čimbenika rizika utječe na nastanak raka dojke. Slijedeći faktori mogu povećati rizik od nastanka raka dojke:
- Dob – rizik od nastanka raka dojke raste s dobi s time da većina slučajeva raka dojke nastaje nakon 50. godine
- Osobna povijest raka dojke – žena koja je imala rak dojke u jednoj dojci ima veći rizik od razvoja raka dojke u drugoj dojci
- Obiteljska povijest raka dojke – obitelj koja nosi nasljednu genetsku mutaciju raka dojke kao što je BRCA1 ili BRCA2. Uvijek je potrebno gledati i majčinu i očevu stranu obitelji
- Nasljedni rizik (genetska predispozicija) – postoji nekoliko nasljednih genetskih mutacija povezanih s povećanim rizikom od raka dojke. Upravo BRCA1 i BRCA2 su najčešće poznati geni povezani s rakom dojke. Postoji genetsko testiranje preko pretraga iz krvi za testiranje poznatih mutacija u genima BRCA1 i BRCA2. Ako osoba sazna da ima genetsku mutaciju mogu se poduzeti određeni koraci kao bi se smanjio rizik od raka dojke (npr. početak probira raka dojke u ranijoj fazi).
- Rana menstruacija i kasna menopauza – ako je menstruacija započela prije 11. Ili 12. godine života ili je menopauza započela nakon 55. godine postoji nešto veći rizik od raka dojke. Razlog je što su stanice dojke dulje vrijeme bile izložene hormonima estrogenu i progesteronu.
- Vrijeme trudnoće – ukoliko je žena bila trudna prije 35. godine ili uopće nije bila trudna ima veći rizik od nastanka raka dojke
- Hormonska nadomjesna terapija nakon menopauze – korištenje hormonske terapije s estrogenom ili progesteronom nakon menopauze povećava rizik od raka dojke
- Kontracepcijske pilule – neka istraživanja sugeriraju da oralni kontraceptivi za sprječavanje trudnoće blago povećavaju rizik od raka dojke dok su druga istraživanja pokazala da ne postoji povezanost između upotrebe oralnih kontraceptiva i raka dojke. Istraživanja na ovu temu su u tijeku.
- Atipična hiperplazija dojke – ova dijagnoza povećava rizik od razvoja raka dojke u budućnosti. Karakteriziraju ju abnormalne, ali ne i kancerogene stanice pronađene biopsijom tkiva dojke.
- Lobularni karcinom in situ (LCIS) – abnormalne stanice koje se nalaze u režnjićima ili žlijezdama dojke. Ne smatra se rakom. Ako se pronađu u jednoj dojci povećavaju rizik od nastanka raka dojke u bilo kojoj dojci.
- Gustoća dojki – gusto tkivo dojki može otežati otkrivanje tumora standardnim slikovnim dijagnostičkim metodama kao što je mamografija.
- Čimbenici načina života
- Tjelesna masa – nedavne studije su pokazale da postmenopauza i prekomjerna tjelesna težina ili pretilost povećavaju rizik od raka dojke. Također postoji veći rizik da se rak dojke vrati nakon liječenja.
- Fizička aktivnost – premalo tjelesne aktivnosti povezuje se s povećanim rizikom od raka dojke i većim rizikom da se rak vrati nakon liječenja
- Alkohol – trenutna istraživanja pokazuju da više od jedne do dvije čaše alkoholnog pića dnevno (pivo, vino, žestoka pića) povećava rizik od raka dojke. Preporuča se ograničiti unos na 3 do 4 čaše tjedno.
- Hrana – Konzumacija više voća i povrća te manje životinjskih masti povezuje se s blagim smanjenjem rizika od raka dojke
- Socioekonomski čimbenici – žene koje žive u siromaštvu imaju veću vjerojatnost dijagnosticiranja raka dojke u uznapredovalom stadiju i manje su im šanse da će preživjeti rak od imućnijih žena. Pristup zdravstvenoj skrbi i dostupnost liječenja igraju važnu ulogu.
- Izloženost zračenju u mladosti – izloženost ionizirajućem zračenju u mladosti može povećati rizik od raka dojke. Npr. terapijsko zračenje prsnog koša za Hodgkinov limpfom može povećati rizik od raka dojke u obje dojke. Vrlo mala količina zračenja koju žena primi za vrijeme mamografije nije povezana s povećanim rizikom od raka dojke.
Za osobe s povećanim rizikom od raka dojke slijedeće su opcije za smanjenja rizika:
- Odabir načina života za smanjenje rizika od raka: redovita tjelesna aktivnost (umjerenog do visokog intenziteta u trajanju 30 do 60 minuta dnevno), održavanje zdrave tjelesne težine, izbjegavanje korištenje oralnih kontraceptivnih pilula ili hormonske nadomjesne terapije. Dojenje također može smanjiti rizik od raka dojke
- Kirurgija za smanjenje rizika od raka: kada postoji genetska mutacija BRCA1 i BRCA2 koja značajno povećava rizik od raka dojke može se razmotriti preventivno odstranjivanje dojki što se naziva profilaktička mastektomija. Čini se da smanjuje rizik od nastanka raka dojke za najmanje 90 do 95 %. Također se može razmotriti preventivno uklanjanje jajnika i jajovoda
- Lijekovi za smanjenje rizika od raka: ukoliko osoba ima povećani rizik od raka dojke može razmisliti o uzimanju lijekova (kemoprevencija) koji blokiraju hormone kako bi se smanjio rizik od nastanka raka dojke
- Tamoxifen – selektivni modulator estrogenskih receptora. Blokira učinke estrogena na rast tumora
- Raloxifene – može se koristiti dulje od pet godina te uz smanjenje rizika od raka dojke može smanjiti rizik od gubitka koštane mase
- Inhibitori aromataze – smanjuju količinu estrogena u tijelu blokirajući njegovu proizvodnju
Preventivni (screening) pregledi dojki
Mamografija – najbolji alat koji imaju liječnici za pregled dojki zdravih osoba jer se pokazalo da smanjuje smrtnost od raka dojke. Kao i svaka pretraga i mamografija uključuje rizike kao što je mogućnost dodatnog testiranja i tjeskoba ako test lažno pokaže sumnjiv nalaz (lažno pozitivan nalaz). Isto tako, u 10-15 % slučajeva mamografija neće pokazati rak dojke (lažno negativan nalaz).
Pomoću digitalne mamografija se može bolje pronaći rak dojke osobito ako se radi o gustim dojkama. Novija vrsta mamografije naziva se tomosinteza ili 3D mamografija. Može poboljšati sposobnost pronalaženja malih karcinoma i smanjiti potrebu za ponavljanjem testova zbog lažno pozitivnih rezultata. Međutim, postoji i rizik od dijagnosticiranja problema u dojci koji bi inače prošli nezapaženo i ne bi doveli do negativnih posljedica. To se naziva „pretjerana dijagnoza“ i može dovesti do pretjeranog liječenja s potencijalnom štetom.
Drugi načini pregleda dojki poput ultrazvuka ili magnetske rezonancije (MR) ne koriste se redovito za probir raka dojke kod žena s prosječnim rizikom. Međutim, ovi testovi mogu biti od pomoći kada postoji vrlo visok rizik od raka dojke, kod osoba s gustim tkivom dojke ili kada se tijekom pregleda dojke pronađe kvržica ili neka izraslina. Korištenje ultrazvuka za probir raka dojke je vrlo upitno jer ima visoku stopu lažno pozitivnih rezultata. To znači da test često pogrešno identificira potencijalne karcinome. Međutim, ultrazvuk može biti jako koristan u dijagnosticiranju raka dojke kada se na mamografiji pronađe abnormalnost. Također je upitno u probiru koristiti magnetsku rezonancu iako postoje rizične populacije za koje se preporučuje ova pretraga.
Prema American Cancer Society žene koje imaju mutacije gena BRCA, jaku obiteljsku povijest raka dojke ili koje su imale prethodnu terapiju zračenjem prsnog koša trebale bi razmotriti mamografiju i magnetsku rezonancu svake godine. Žene s umjerenim rizikom od raka dojke kao što su žene s prekanceroznim promjenama utvrđenim biopsijom mogu razgovarati s liječnikom o razmatranju MR pregleda. Magnetska rezonanca može biti bolja od mamografije i ultrazvuka u pronalaženju malih promjena u dojci, posebno kada postoji vrlo gusto tkivo dojke. Međutim, magnetska rezonanca ima veću stopu lažno pozitivnih rezultata testa što može značiti više biopsija, operacija i drugih testova koji mogu dovesti do pretjerane dijagnoze. Magnetska rezonanca ne pokazuje male mrlje kalcija koje se nazivaju kalcifikacije, a koje se mogu pronaći na mamografiji.
Ultrazvuk ili magnetska rezonanca također se mogu koristiti kao dodatne pretrage u slučaju da je prilikom fizičkog pregleda ili mamografije otkriveno nešto sumnjivo u dojkama.
SIMPTOMI I ZNAKOVI
Postoje osobe s rakom dojke koje nemaju nikakve tjelesne promjene (znakove) ili simptome kada im se prvi puta dijagnosticira rak dojke, dok druge mogu imati određene simptome i znakove. U svakom slučaju osoba koja ima slijedeće simptome ili znakove treba obaviti razgovor s liječnikom:
- Kvržica koja se osjeća poput tvrdog čvora ili zadebljanja u dojci ili ispod pazuha.
- Promjena u veličini i obliku dojki
- Bradavica okrenuta prema unutra ili rana u području bradavice
- Promjene na koži dojke (nabor, udubljenje, ljuske)
- Topla, crvena i natečena dojka sa ili bez osipa s rupicama koje podsjećaju na koru naranče
- Bol u dojkama koja ne prolazi
DIJAGNOSTIKA
Za većinu vrsta raka biopsija je jedini siguran način kako bi se saznalo postoji li rak u nekom dijelu tijela. Tijekom biopsije liječnik uzima mali uzorak tkiva za testiranje u laboratoriju.
Postoje mnogi testovi za dijagnosticiranje raka dojke, a liječnik će temeljem ovih čimbenika odrediti koji test je prikladan za koju osobu:
- Tip raka na koji se sumnja
- Znakovi i simptomi koje osoba ima
- Dob i opće zdravstveno stanje osobe
- Rezultati ranijih medicinskih pretraga
Niz testova potrebnih za procjenu mogućeg raka dojke obično počinju kada se izrasline ili abnormalne kalcifikacije otkriju na mamografiji ili se otkrije kvržica u dojci tijekom samo pregleda ili kliničkog pregleda. Također, osoba može primijetiti crvenu ili natečenu dojku ili kvržicu ispod pazuha.
Slijedeći testovi mogu se koristiti za dijagnosticiranje raka dojke ili za naknadno testiranje nakon dijagnoze raka dojke:
Slikovna dijagnostika
Dijagnostička mamografija – slična je mamografiji koja se koristi kao probir (screening) osim što se prikazuje više slika dojke. Često se koristi kad osoba ima znakove kao što je nova kvržica ili iscjedak iz bradavice. Također se može koristiti ako se nešto sumnjivo pronađe na screening mamografiji.
Ultrazvuk (UZV) – koristi zvučne valove za stvaranje slike dojke. Na ultrazvuku se može razlikovati čvrsta tvorba, koja može biti rak, od ciste ispunjene tekućinom, koja obično nije rak.
Magnetska rezonanca (MR) – koristi magnetska polja umjesto rendgenskih zraka za izradu detaljnih slika tijela. Prije snimanja osobi se daje posebna boja (kontrastno sredstvo) kako bi se stvorila jasna slika mogućeg raka. Boja se ubrizgava u venu pacijenta. Magnetska rezonanca dojke može se koristiti i nakon što je osobi dijagnosticiran rak kako bi se saznalo koliko je bolest proširena u dojci ili kako bi se provjerilo postoji li rak u drugoj dojci. Magnetska rezonanca dojke također može biti opcija probira (screening), zajedno s mamografijom, za nekoga s vrlo velikim rizikom od razvoja raka dojke i za žene koje imaju povijest raka dojke. Magnetska rezonanca se također može koristiti ako je dijagnosticiran lokalno uznapredovali rak dojke ili ako se prvo provodi kemoterapija ili endokrina terapija nakon koje slijedi ponovljena magnetska rezonanca radi planiranja kirurškog zahvata. Magnetska rezonanca se može koristiti i kao metoda nadzora nakon dijagnoze i liječenja raka dojke.
Biopsija – uzimanje male količine tkiva za pregled pod mikroskopom. Drugi testovi mogu sugerirati da je rak prisutan, ali samo biopsija može postaviti točnu dijagnozu. Patolog analizira uzorke jer je specijalizirao za tumačenje laboratorijskih testova i procjenu stanica, tkiva i organa za dijagnosticiranje bolesti. Postoje različite vrste biopsije klasificirane prema tehnici i/ili veličini igle koja se koristi za uzimanje uzorka tkiva.
Aspiracijska biopsija tankom iglom – koristi tanku iglu za uzimanje malog uzorka stanica
Biopsija širokom iglom (core biopsija) – koristi se široka igla za uzimanje većeg uzorka tkiva. Upravo se ova vrsta biopsija najviše preferira. Ako se tumor identificira provest će se testiranje na biomarkere raka (hormonski receptori – ER, PR te HER2) kako bi pomoglo u odabiru opcija liječenja. Ovi biomarkeri nalaze se na tumorskim stanicama. Dodatne vrste biomarkera mogu se naći u krvi ili drugim tekućinama, iako se oni obično ne koriste za postavljanje dijagnoze raka dojke. Stvara ih tumor ili tijelo kao odgovor na rak. Ove informacije pomoći će liječniku kod donošenja plana liječenja. Za smanjenje nelagode pacijenta tijekom procedure koristi se lokalna anestezija.
Kirurška biopsija – ovom vrstom biopsije uklanja se najveća količina tkiva te obično nije preporučeni način dijagnosticiranja raka dojke.
Slikovno vođena biopsija – tijekom ovog postupka igla se vodi do mjesta izrasline ili kalcifikacije uz pomoć tehnike snimanja kao što je mamografija, ultrazvuk ili magnetska rezonanca. Obično se radi o biopsijama širokom iglom.
Biopsija limfnog čvora – način da se otkrije postoji li rak u limfnim čvorovima u blizini dojke (obično limfni čvorovi ispod pazuha – aksilarni limfni čvorovi)
Analiziranje uzorka biopsije
Analizom uzorka uzetog tijekom biopsije može se pomoći liječniku da sazna više o specifičnim karakteristikama raka koje pomažu u određivanju mogućnosti liječenja.
Značajke tumora – pregledom tumora pod mikroskopom određuje se je li invazivan ili neinvazivan (in situ); dukatlni, lobularni ili neki drugi tip raka dojke; je li se rak proširio na limfne čvorove. Pregledavaju se i rubovi tumora te se mjeri udaljenost od tumora do ruba tkiva koje je uklonjeno što se naziva širina ruba.
Estrogenski receptori (ER) i progesteronski receptori (PR) – testiranje za ER i PR pomaže u određivanju pacijentovog rizika od recidiva (povratak raka) i vrste liječenja koje će najvjerojatnije smanjiti rizik od recidiva. Općenito, hormonska terapija koja se također naziva endokrinom terapijom ili terapijom za blokiranje hormona smanjuje mogućnost ponovne pojave ER pozitivnih i/ili PR pozitivnih karcinoma.
Receptor humanog epidermalnog faktora rasta 2 (HER2) – HER2 status raka pomaže odrediti mogu li lijekovi koji ciljaju na HER2 receptor pomoći u liječenju raka.
Gradus raka – odnosi se na to koliko stanice raka izgledaju drugačije od zdravih stanica i izgleda li da rastu sporije ili brže. Ako rak izgleda slično zdravom tkivu i ima različite skupine stanica naziva se „dobro diferencirani“ ili „tumor niskog stadija“. Ako kancerozno tkivo izgleda vrlo različito od zdravog tkiva naziva se „slabo diferenciranim“ ili „tumorom visokog stadija“. Postoje tri gradusa raka: gradus 1 (dobro diferenciran), gradus 2 (umjereno diferenciran), gradus 3 (slabo diferenciran). Određivanje gradusa je važno jer je gradus jedna od komponenti koja se uzima u obzir kod određivanja agresivnosti tumora odnosno prognoze za svakog bolesnika s malignim tumorom.
Genomski testovi za predviđanje rizika od recidiva
Ovi testovi se provode kako bi potražili specifične gene ili proteine koji se nalaze u ili na stanicama raka. Testovi pomažu u razumijevanju jedinstvenih karakteristika raka dojke pojedine osobe. Genomski testovi mogu pomoći i u procjeni rizika od povratka raka nakon liječenja. Sve ove informacije pomažu liječnicima u donošenju odluka o određenim načinima liječenja te mogu pomoći pacijentima da izbjegnu neželjene nuspojave liječenja koje im možda uopće nije potrebno.
Genomski testovi razlikuju se od genetskih testova. Genetski testovi se izvode na krvi ili slini i koriste se za određivanje promjena gena koje je osoba naslijedila od roditelja, a koje mogu povećati rizik od raka dojke. Rezultati nekoliko genetskih testova (npr. testovi koji traže BRCA 1 i BRCA 2) također se mogu koristiti za donošenje odluka o određenim tretmanima.
Dolje navedeni genomski testovi mogu se provesti na uzorku tumora koji je već uklonjen tijekom biopsije ili operacija:
Oncotype DX – ovaj test je opcija za osobe s ER pozitivnim i/ili PR pozitivnim, HER2 – negativnim rakom dojke koji se nije proširio na limfne čvorove. Test je opcija i u nekim slučajevima kada se rak proširio na 1 do 3 limfna čvora kod žena koje su prošle menopauzu. Ovaj test može pomoći liječnicima i pacijentima donijeti odluku treba li kemoterapiju dodati hormonskoj terapiji. Test promatra 16 gena povezanih s rakom i 5 referentnih gena kako bi se izračunao „rezultat recidiva“ koji procjenjuje rizik od povratka raka izvan dojke ili regionalnih limfnih čvorova unutar 10 godina nakon dijagnoze pod pretpostavkom da pacijent treba uzimati hormonsku terapiju 5 godina. Taj „rezultat recidiva“ koristi se za usmjeravanje preporuka o korištenju kemoterapije. Američko društvo za kliničku onkologiju (ASCO) preporučuje da se osobama s „rezultatom recidiva“ 26 ili više ponudi kemoterapija nakon koje slijedi hormonska terapija.
MammaPrint – test je opcija za osobe starije od 50 godina s ER pozitivnim i/ili PR pozitivnim, HER2 negativnim ili HER2 pozitivnim rakom dojke koji se proširio na 3 ili manje limfnih čvorova. Koriste se podaci iz 70 gena za procjenu rizika od recidiva ranog stadija raka dojke. Za osobe s visokim rizikom od povratka raka dojke na temelju veličine i stupnja raka ovaj test može pomoći pacijentima i njihovim liječnicima kod donošenja odluke o tome treba li primijeniti kemoterapiju prije hormonske terapije. Test se ne preporučuje za osobe s niskim rizikom od ponovnog pojavljivanja raka.
EndoPredict – ovaj test je opcija za osobe s ER pozitivnim, HER2 negativnim rakom dojke koji se proširio na 3 ili manje limfnih čvorova i koje su prošle menopauzu. Koriste se podaci iz 12 gena za procjenu rizika od ponovnog pojavljivanja raka unutar 10 godina nakon dijagnoze. Test može pomoći pacijentima i njihovim liječnicima u donošenju odluke treba li nakon operacije primijeniti kemoterapiju i hormonsku terapiju.
Prosigna (PAM50) – test je opcija za osobe koje su prošle menopauzu i imaju ER pozitivan, HER 2 negativan rak dojke koji se nije proširio na limfne čvorove. Koristi podatke iz 50 gena za procjenu rizika od ponovnog pojavljivanja raka unutar 10 godina nakon dijagnoze. Test može pomoći pacijentima i njihovim liječnicima u donošenju odluke treba li nakon operacije primijeniti kemoterapiju i hormonsku terapiju.
Dodatni testovi – mogu biti opcija za osobe s ER pozitivnim i/ili PR pozitivnim, HER 2 negativnim rakom dojke koji se nije proširio na limfne čvorove ili se proširio na 1 do 3 limfna čvora. Također se mogu koristiti za procjenu kolika je vjerojatnost da će se rak proširiti na druge dijelove tijela.
- Index Ki-67 – protein u stanicama koji se povećava kako se one pripremaju na diobu. Ako je u tumoru visok postotak stanica s proteinom Ki-67 to znači da se stanice ubrzano dijele. Dakle, indeks Ki-67 je pokazatelj koliko se brzo tumorske stanice množe. Indeks Ki-67 može se koristiti kao pomoć pacijentima i njihovim liječnicima pri donošenju odluka o tome treba li nakon operacije primijeniti kemoterapiju i hormonsku terapiju.
- Imunohistokemija 4 – ovaj test koristi ER, PR i HER2 status, kao i Ki-67 indeks iz uzorka tumora za procjenu rizika od ponovnog pojavljivanja raka unutar 10 godina nakon dijagnoze. Može se koristiti za osobe čiji se rak nije proširio na limfne čvorove ili se proširio samo na 1 do 3 limfna čvora i kada genomnski testovi nisu dostupni. Ovaj test može pomoći pacijentima i njihovim liječnicima da donesu odluku o tome treba li kemoterapiju primijeniti prije hormonske terapije.
- Indeks raka dojke – test koristi podatke iz 11 gena za procjenu rizika od ponovnog pojavljivanja raka unutar 5 do 10 godina nakon dijagnoze. Koristi se za osobe čiji se rak nije proširio na limfne čvorove ili se proširio samo na 1 do 3 limfna čvora. Za pacijenta koji je bio na hormonskoj terapiji 5 godina i koji nema dokaza o recidivu raka ovaj test može pomoći pacijentima i njihovim liječnicima u donošenju odluka o tome je li potrebna dodatna hormonska terapija.
- Ocjena kliničkog liječenja nakon 5 godina – online alat koji liječnici mogu koristiti za izračunavanje rizika od recidiva raka između 5 i 10 godina nakon dijagnoze. Korištenje ovog alata preporučuje se osobama koje su prošle menopauzu, primale 5 godina hormonsku terapiju za invazivni rak dojke i nisu imale recidiv. Može pomoći u donošenju odluke o potrebi dodatne hormonske terapije.
Svi ovi navedeni testovi ne mogu se primijeniti za predviđanje rizika od recidiva za osobe s HER2 pozitivnim ili trostruko negativnim rakom dojke. Također se ne preporučuje niti osobama koje imaju rak u više od tri limfna čvora.
Testovi iz krvi
Postoji nekoliko vrsta testova koji se uzimaju iz krvi pacijenta: kompletna krvna slika, kemijska analiza krvi, testovi za hepatitis
Nakon provedene dijagnostike ukoliko je potvrđena dijagnoza raka tada se ovisno o stadiju raka i biomarkerima tumora mogu preporučiti dodatni slikovni testovi, a možda će biti potrebna i biopsija drugih dijelova tijela.
STADIJ RAKA
Stadijem raka se opisuje koliko je rak dojke opsežan, uključujući veličinu tumora, je li se proširio na limfne čvorove te je li se proširio na udaljene dijelove tijela. Poznavanje stadija pomaže liječničkom timu da preporuči najbolju vrstu liječenja te može pomoći u prognozi bolesti pacijenta, odnosno predviđanja šanse za oporavak.
Stadij 0 – bolest je prisutna samo u kanalima tkiva dojke i nije se proširila na okolno tkivo dojke. Naziva se neinvazivni ili in situ rak
Stadij IA – tumor je mali, invazivan i nije se proširio na limfne čvorove
Stadij IB – rak se proširio na limfne čvorove, a rak u limfnom čvoru je veći od 0,2 mm, ali manji od 2 mm. Ili nema dokaza o tumoru u dojci ili je tumor u dojci 20 mm ili manji.
Stadij IIA – bilo koje od ovih stanja:
- Nema dokaza o tumoru u dojci, ali rak se proširio na 1 do 3 aksilarna limfna čvora Nije se proširio na udaljene dijelove tijela
- Tumor je 20 mm ili manji i proširio se na 1 do 3 aksilarna limfna čvora
- Tumor je veći od 20 mm, ali ne veći od 50 mm i nije se proširio na aksilarne limfne čvorove
Stadij IIB – bilo koje od ovih stanja:
- Tumor je veći od 20 mm, ali ne veći od 50 mm i proširio se na jedan do 3 aksilarna limfna čvora
- Tumor je veći od 50 mm, ali se nije proširio na aksilarne limfne čvorove
Stadij IIIA – tumor bilo koje veličine proširio se na 4 do 9 aksilarnih limfnih čvorova. Nije se proširio na druge dijelove tijela. Stadij IIIA također može biti tumor veći od 50 mm koji se proširio na 1 do 3 aksilarna čvora
Stadij IIIB – tumor se proširio na stijenku grudnog koša ili je uzrokovao oticanje dojke ili je dijagnosticiran kao upalni rak dojke. Može se ili ne ne mora proširiti na do 9 aksilarnih limfnih čvorova. Nije se proširio na druge dijelove tijala
Stadij IIIC – tumor bilo koje veličine koji se proširio na 10 ili više aksilarnih limfnih čvorova ili limfne čvorove ispod ključne kosti. Nije se proširio na druge dijelove tijela
Stadij IV (metastatski) – tumor može biti bilo koje veličine i proširio se na druge organe kao što su kosti, pluća, mozak, jetra, udaljeni limfni čvorovi ili stijenka grudnog koša
Rekurentni (ponavljajući) – rak koji se vratio nakon liječenje i može se opisati kao lokalni, regionalni i/ili udaljeni.
LIJEČENJE
U liječenju raka, liječnici specijalizirani za različita područja liječenja raka kao što su kirurgija, radioterapija, internistička onkologija, rade zajedno s radiolozima i patolozima kako bi kreirali plan liječenja pacijenata koji kombinira različite vrste liječenja. To se zove multidisciplinarni tim. Timovi za skrb o onkološkim pacijentima uključuju i različite druge specijalnosti kao što su onkološke medicinske sestre, socijalni radnici, farmaceuti, psiholozi, savjetnici, nutricionisti i drugi.
Za pitanja pacijenata o rasporedu liječenja, pitanja o tome tko je zadužen u pojedinim fazama liječenja te za komunikaciju između različitih specijalista trebala bi postojati jedna osoba, obično medicinska sestra, zadužena za koordinaciju onkološke skrbi.
Biologija i ponašanje raka dojke utječu na plan liječenja. Neki tumori su manji ali brzo rastu, dok su drugi veći i rastu sporo. Mogućnosti liječenja vrlo su personalizirane i ovise o nekoliko čimbenika uključujući:
- podvrsta tumora uključujući status hormonskih receptora (ER, PR), status HER2 i status limfnih čvorova
- stadij tumora
- genomski testovi (Oncotype DX, MammaPrint..)
- dob pacijenta, opće zdravstveno stanje, status menopauze i sklonosti
- prisutnost poznatih mutacija u naslijeđenim genima kao što su BRCA1 i BRCA2 na temelju rezultata genetskih testova
Postoje neki opći koraci za liječenje ranog stadija i lokalno uznapredovalog raka dojke. Za duktalni karcinom in situ i za invazivni rak dojke u ranoj fazi liječnici općenito preporučuju operaciju uklanjanja tumora pri čemu kirurg uklanja i malo područje zdravog tkiva oko tumora koje se naziva rub. Moguće je da nakon operacije ostanu mikroskopske stanice raka koje mogu biti prisutne i izvan dojke zbog čega se često preporučuje sustavno liječenje lijekovima nakon operacije.
Za veće tumore ili one koji brže rastu liječnici mogu preporučiti sustavno liječenje kemoterapijom, imunoterapijom i/ili hormonskom terapijom prije operacije što se naziva neoadjuvantna terapija. Prednosti liječenja lijekovima prije operacije:
- Operaciju je moguće lakše izvesti jer je tumor manji
- Liječnik može saznati djeluju li određene terapije dobro na rak
- Možda će pacijent moći isprobati novu terapiju kroz kliničko ispitivanje
- Ako pacijent ima udaljenje mikroskopske stanice raka moći će ih se ranije liječiti terapijom lijekovima koji cirkuliraju tijelom
- Osobe koje su možda planirane za mastektomiju mogle bi imati operaciju očuvanja dojke (lumpektomija) ako se tumor dovoljno smanji prije operacije
Nakon operacije, slijedeći korak u liječenju ranog stadija raka dojke je smanjiti rizik od recidiva i pokušati se riješiti svih preostalih stanica raka u tijelu. Te stanice raka ne mogu se otkriti trenutnim testovima, ali se vjeruje da su odgovorne za ponovnu pojavu raka jer mogu rasti tijekom vremena. Liječenje koje se provodi nakon operacije naziva se „adjuvantna terapija“ te može uključivati: terapija zračenjem, kemoterapija, ciljana terapija, imunoterapija i/ili hormonska terapija. Iako adjuvantna terapija smanjuje rizik od recidiva ne uklanja ga u potpunosti.
Pacijenti bi zajedno sa svojim liječnicima trebali zajednički donijeti odluku o odabiru tretmana.
Uobičajene vrste liječenja koje se koriste za rani stadij i lokalno uznapredovali rak su:
Kirurgija – uklanjanje tumora i dijela okolnog zdravog tkiva tijekom operacije. Također se koristi za ispitivanje obližnjih aksilarnih limfnih čvorova koji se nalaze ispod pazuha. Općenito, što je tumor manji pacijent ima više šanse vezano uz kirurške operacije. Postoje slijedeće vrste kirurških zahvata za rak dojke:
- Lumpektomija – uklanjanje tumora i malog ruba zdravog tkiva oko tumora. Većina dojke ostaje nakon operacije. Za invazivni karcinom često se nakon operacije preporučuje terapija zračenjem preostalog tkiva dojke i to osobito za mlađe pacijentice, pacijentice s tumorima s negativnim hormonskim receptorima i pacijentice s većim tumorima. Za duktalni karcinom in situ obično se daje terapija zračenjem nakon operacije. Lumpektomija se također može nazvati operacijom očuvanja dojke.
- Mastektomija – kirurško uklanjanje cijele dojke. Postoji nekoliko vrsta mastektomija: mastektomija kojom se želi sačuvati koža, mastektomija kojom se želi sačuvati bradavica.
Uklanjanje, analiza i liječenje limfnih čvorova
Saznanje sadrži li neki od limfnih čvorova u blizini dojke rak može pružiti korisne informacije za određivanje načina liječenja i prognozu.
Biopsija sentinel limfnog čvora – kirurg pronalazi i uklanja 1-3 ili više limfnih čvorova ispod pazuha. Postupak s uklanjanjem manjeg broja limfnih čvorova smanjuje rizik od oticanja ruke (limfedem), utrnulosti i probleme s pokretima ruke. Patolog zatim pregledava limfne čvorove tražeći eventualne stanice raka.
Disekcija aksilarnih limfnih čvorova – kirurg uklanja mnogo limfnih čvorova ispod pazuha.
Rekonstruktivna plastična kirurgija
Pacijentice koje imaju mastektomiju ili lumpektomiju mogle bi razmotriti rekonstrukciju dojke. Radi se o operaciji kojom se ponovno konstruiraju dojke korištenjem tkiva uzetog iz drugog dijela tijela ili sintetičkih implantata. Rekonstrukciju dojki obično izvodi plastični kirurg
Vanjski oblici dojke (proteze)
Vanjska proteza dojke ili umjetni oblik dojke je mogućnost za osobe koje planiraju odgoditi rekonstruktivnu operaciju ili ju ne planiraju. Mogu biti izrađene od silikona ili makanog materijala te stanu u grudnjak za mastektomiju.
RADIOTERAPIJA
Radioterapija ili terapija zračenjem podrazumijeva primjenu visokoenergetskih rendgenskih zraka ili drugih čestica za uništavanje stanica raka. Postoji nekoliko različitih vrsta terapije zračenjem:
- Terapija vanjskim snopom zračenja – najčešća vrsta zračenja i provodi se aparatom koji se nalazi izvan tijela pacijenta. Uključuje terapiju zračenja cijele dojke i terapiju djelomičnog zračenja dojke kao i ubrzanu terapiju zračenja dojke koja može trajati nekoliko dana umjesto nekoliko tjedana
- Intraoperativna terapija zračenjem – terapija zračenjem provodi se pomoću sonde u operacijskoj sali
- Brahiterapija – ova vrsta terapije zračenjem provodi se postavljanjem izvora radioaktivnosti u tumor
Intraoperativna terapija i brahiterapija se ne koriste često, a mogu biti opcije za pacijente s malim tumorom koji se nije proširio na limfne čvorove.
- Djelomično zračenje dojke – primjenjuje se izravno na područje tumora umjesto na cijele dojke. Ovaj oblik fokusirane terapije zračenjem trenutno se koristi samo za pacijente s manjim i manje agresivnim tumorom i koji se ne nalazi u limfnim čvorovima.
- Terapija zračenjem s modulacijom intenziteta (IMRT) – napredniji način terapije vanjskim snopom zračenja. Intenzitet zračenja koji je usmjeren na dojku varira kako bi bolje ciljao tumor, šireći zračenje ravnomjernije po dojci. Na ovaj način smanjuje se doza zračenja i mogu se smanjiti moguća oštećenja obližnjih organa kao što su srce i pluća te smanjiti rizici od nekih neposrednih nuspojava poput ljuštenja kože tijekom liječenja.
- Protonska terapija – vrsta terapija vanjskim snopom zračenja koja koristi protone umjesto rendgenskih zraka. Pri visokoj energiji protoni mogu uništiti stanice raka. Protoni imaju drugačija fizikalna svojstva koja mogu omogućiti da terapija zračenjem bude preciznija od fotonske terapije i da potencijalno smanji dozu zračenja. Protonska terapija također može smanjiti dozu zračenja koja prolazi blizu srca
Terapija zračenjem može se provesti nakon ili prije operacije:
- Adjuvantna terapija zračenjem – daje se nakon operacije i to kod većine pacijenata s lumpektomijom. Terapija zračenjem može se preporučiti nakon mastektomije ako pacijent ima veći tumor, stanice raka u limfnim čvorovima ili rak koji je urastao u kožu ili stjenku prsnog koša. Terapija zračenjem obično se daje nakon završetka kemoterapije.
- Neoadjuvantna terapija zračenjem – daje se prije operacije kako bi se smanjio veliki tumor što onda olakšava njegovo uklanjanje
Radioterapija može uzrokovati nuspojave uključujući umor, oticanje dojki, crvenilo i/ili promjenu boje kože te bol ili peckanje na koži na mjestima gdje je bilo usmjereno zračenje.
Radioterapija se obično daje dnevno tijekom određenog broja tjedana. Nakon lumpektomije radioterapija se obično provodi od ponedjeljka do petka tijekom 3 do 6 tjedana. Radioterapija nakon mastektomije obično se daje 5 dana u tjednu tijekom 5 do 6 tjedana.
Terapija primjenom lijekova
Plan liječenja može uključivati lijekove za uništavanje stanica raka. Ukoliko se lijek daje kroz krvotok da bi došao do stanica raka u cijelom tijelu naziva se sistemska terapija. Lijekovi se mogu davati intravenozno, injekcijom u mišić ili kao kapsula (oralno). Vrste lijekova za rak dojke su:
Kemoterapija – uporaba lijekova za uništavanje stanica raka obično sprječavanjem njihovog rasta, dijeljenja i stvaranja novih stanica raka. Može se dati prije operacije kako bi se tumor smanjio (neoadjuvantna terapija) ili poslije operacije kako bi se smanjio rizik od recidiva (adjuvantna terapija). Može se davati jednom tjedno, jednom svaka dva tjedna ili jednom svaka tri tjedna. Pacijent može primiti jedan lijek ili kombinaciju različitih lijekova koji se daju u isto vrijeme. Nuspojave kemoterapije mogu uključivati: umor, rizik od infekcije, mučnina i povraćanje, gubitak kose, gubitak apetita, proljev, zatvor, utrnulost i trnci, bol, rana menopauza, debljanje, kognitivna disfunkcija. Ove nuspojave su individualne te se često mogu vrlo uspješno spriječiti ili kontrolirati lijekovima tijekom liječenja. Obično nestaju nakon završetka liječenja.
Hormonska terapija – naziva se i endokrina terapije te predstavlja učinkovitu terapiju za većinu pacijenata s tumorima pozitivnim na receptore estrogena ili progesterona (ER ili PR pozitivni). Ova vrsta tumora koristi hormone za poticanje svog rasta. Blokiranjem hormona može se spriječiti ponovna pojava raka i smrt od raka dojke i to kada se hormonska terapija koristi sama ili nakon kemoterapije. Može se davati pacijentu prije operacije kako bi se smanjio tumor, olakšala operacija i/ili smanjio rizik od recidiva (neoadjuvantna hormonska terapija). Hormonska terapija može se davati i nakon operacije kako bi se smanjio rizik od recidiva (adjuvantna hormonska terapija). Općenito, za pacijente se može očekivati od 5 do 10 godina hormonske terapije.
Ciljana terapija – liječenje kojim se cilja na specifične gene raka, proteine ili okolna tkiva koja doprinose rastu i preživljavanju raka. Ove terapije su vrlo fokusirane i djeluju drugačije od kemoterapije. Uloga im je blokiranje rasta i širenja stanica raka te ograničavanje oštećenja zdravih stanica. Prve odobrene ciljanje terapije za rak dojke bile su hormonske terapije. Nakon toga su za liječenje odobrene HER2 ciljane terapije za liječenje HER2 pozitivnog raka dojke.
Imunoterapija – koristi prirodnu obranu tijela u borbi protiv raka poboljšavajući sposobnost imunološkog sustava pacijenta da napada stanice raka. Uobičajene nuspojave uključuju: osip na koži, simptomi slične gripi, problemi sa štitnjačom, proljev i promjene težine.
Metastatski rak dojke
Cilj liječenja metastatskog raka dojke je osigurati da pacijent ima:
- Najduže moguće preživljavanje s ovom bolesti
- Najmanje mogućih nuspojava vezanih uz rak i njegovo liječenje
- Najbolju moguću kvalitetu života
Iako ne postoji lijek za metastatski rak dojke moguće je da pacijent godinama ima dobru kvalitetu života.
Liječenje metastatskog raka dojke razlikuje se ovisno o:
- Lokacije u tijelu gdje se rak proširio
- Prisutnosti i razini hormonskih receptora i/ili HER2 u tumoru
- Genskim mutacijama u tumoru
- Specifičnim simptomima
- Prethodnom liječenju raka
- Cjelokupnom zdravlju pacijenta
Plan liječenja može uključivati terapije lijekovima (hormonalna terapija, kemoterapija, ciljana terapija, imunoterapija). Pacijent može primiti jednu vrstu ili kombinaciju više vrsti lijekova odjednom. Prvi skup lijekova koji se koriste za metastatsku bolest naziva se „prva linija liječenja“. Ako se stanje s rakom pogorša može se koristiti druga kombinacija lijekova koja se naziva druga linija liječenja. Ove se terapije također mogu davati pacijentu kao dio plana liječenja koji uključuje operaciju i/ili radioterapiju.
